Mesures préventives

Si vous êtes porteur d’une mutation héréditaire du gène BRCA, votre risque de développer un cancer au cours de votre vie est plus important. Deux options s’offrent à vous:

• Un suivi intensif à l'aide de divers examens (IRM, mammographie, échographie, prises de sang) pour détecter et traiter éventuellement un cancer le plus tôt possible.
• Une opération préventive pour réduire les risques de développer un cancer.

La clé d’une prévention efficace du cancer héréditaire réside dans un suivi régulier. Un protocole de suivi structuré est mis en œuvre en Belgique, selon lequel les individus porteurs d'une mutation BRCA sont régulièrement dépistés.

Voici les recommandations actuelles pour les femmes porteuses d'une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 en ce qui concerne le risque de cancer du sein:

• 25 - 35 ans: IRM mammaire annuelle en alternance de 6 mois avec une échographie mammaire annuelle
• À 30 ans: réalisation d’une mammographie de référence pour évaluer la présence de microcalfications
• 35 - 65 ans: réalisation annuelle des 2 techniques (IRM mammaire et mammographie +/- échographie des seins). L’alternance de ces techniques de manière semestrielle est à valider avec votre sénologue
• 65 - 75 ans: mammographie annuelle avec ou sans échographie des seins
• À partir de 75 ans: mammographie tous les 2 ans

En ce qui concerne le risque de cancer de l'ovaire, le retrait des trompes et des ovaires est indiqué avant 40 ans (avec BRCA1) et avant 45 ans (avec BRCA2). En pré-opératoire, une échographie transvaginale ainsi qu'une analyse de sang sont recommandées.

Le risque de cancer du sein est très faible pour les hommes porteurs d’une mutation du gène BRCA1. Des examens de suivi annuels ne sont pas nécessaires, mais si vous ressentez une masse au sein, il est préférable de consulter immédiatement un médecin. Les hommes porteurs d’une mutation BRCA1 sont seulement légèrement plus susceptibles de développer un cancer de la prostate. Les recommandations sont identiques à celles de la population générale:

• À partir de 50 ans: prise de sang annuelle PSA et toucher rectal de la prostate

Les hommes porteurs d’une mutation du gène BRCA2 ont un risque plus accru de développer un cancer du sein et de la prostate. Les recommandations de suivi à leur intention à l’heure actuelle sont:

• À partir de 40 ans: prise de sang annuelle PSA et toucher rectal de la prostate
• À partir de 40 ans: examen clinique annuel de la glande mammaire si nécessaire

De plus, il existe un risque légèrement accru de développer un cancer du pancréas chez les hommes et les femmes porteurs d'une mutation BRCA, ce qui, en fonction de l’histoire familiale, peut justifier un suivi adapté.

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Un dépistage intensif ne peut pas empêcher le développement du cancer. C'est pourquoi certaines personnes optent pour l'ablation préventive des tissus dans lesquels le cancer peut se développer. En Belgique, des équipes multidisciplinaires composées de chirurgiens, oncologues, radiologues, psychologues et généticiens jouent un rôle crucial pour conseiller et accompagner les patients dans cette prise de décision.

Les interventions chirurgicales en tant que mesures préventives sont soigneusement évaluées en tenant compte des facteurs de risque individuels et des préférences personnelles du porteur de la mutation. Une double mastectomie préventive (ablation des deux seins avec ou sans reconstruction) et une salpingo-ovariectomie (ablation des ovaires et des trompes de Fallope) sont des procédures possibles pour prévenir le cancer du sein et des ovaires.

L’ablation préventive des deux seins est une option qui réduit le risque de développer un cancer du sein de plus de 90 %, même si cette procédure ne réduit pas complètement le risque. En pratique, certaines cellules mammaires peuvent subsister après l’opération, laissant ainsi un faible risque de développer un cancer. Cependant, ce risque est inférieur au risque de cancer du sein dans la population générale. En raison du risque réduit de développer un cancer du sein, une échographie mammaire annuelle est suffisante dans la plupart des cas après la première année suivant l'intervention chirurgicale.

Les personnes qui optent pour une mastectomie choisiront une reconstruction mammaire simple à l’aide d’implants ou issue de leurs propres tissus provenant, par exemple, de l’abdomen. Cette dernière méthode plus complexe nécessite une durée de chirurgie et une période de récupération plus longues mais évite un matériel externe. De plus, les mamelons peuvent également être reconstruits séparément ou on peut choisir de conserver la plaque aréolo-mamelonnaire. Cette dernière option semble une option sûre en ce qui concerne le risque résiduel de cancer. Enfin, les femmes peuvent également opter pour une prothèse mammaire externe. Les programmes de physiothérapie et de réadaptation font partie intégrante du processus de récupération.

L'ablation des ovaires et des trompes de Fallope se fait de préférence avant l'âge de 38-40 ans en cas de mutation BRCA1 et avant l'âge de 45 ans en cas de mutation BRCA2. En cas de diagnostic de cancer de l'ovaire dans la famille avant ces âges, il est recommandé de réaliser la salpingo-ovariectomie 5 à 10 ans avant l'âge auquel il est survenu dans la famille. La chirurgie correspondante n'est pas très lourde, mais l'effet secondaire de cette opération, pour les femmes qui ne sont pas encore ménopausées, est bien sûr d'entrainer une ménopause définitive, c'est-à-dire une stérilité et une privation d'hormone. Il semble cependant, à la lumière des données disponibles dans la littérature, qu’il n’y ait pas de contre-indication formelle à prescrire un traitement hormonal substitutif avant l’âge de 50 ans (pas au-delà de cet âge). Une autre option est actuellement en cours de validation via l'étude TUBA WISP II; évaluant l’efficacité d’une salpingectomie bilatérale primaire (retrait des trompes uniquement) suivie, dans un 2ième temps, d'une ovariectomie bilatérale (retraites des ovaires) et cela afin d’éviter la ménopause précoce tout en préservant du risque de cancer de l’ovaire. On notera que le désir de future grossesse est également pris en compte lors de la décision de réaliser ou non une salpingo-ovariectomie.

L’ablation préventive de la prostate n’est pas recommandée chez les hommes porteurs d’une mutation BRCA.

Pour plus d'informations sur les opérations préventives, nous vous recommandons de contacter votre médecin.

L’aspect psychologique de la prévention du cancer héréditaire est important et mérite une certaine attention. Un suivi intensif peut provoquer des sentiments d’anxiété et de stress. Le choix d’une chirurgie préventive peut également avoir un impact majeur sur l’image corporelle et l’expérience sexuelle.

La plupart des hôpitaux offrent un soutien psychologique pour guider les individus et les familles. Des plateformes de patients se mettent en place pour partager des expériences et faire face au fardeau émotionnel.

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Les interventions chirurgicales préventives sont invasives et peuvent entraîner des conséquences physiques importantes. L'ablation du tissu mammaire peut laisser des cicatrices et entraîner une modification de la sensibilité de la région mammaire. Après une mastectomie, une chirurgie reconstructive peut être envisagée et des programmes de physiothérapie et de réadaptation peuvent faire partie intégrante du processus de récupération.

La ménopause naturelle arrive vers 50-55 ans; l'ablation des ovaires et des trompes de Fallope induit une ménopause précoce et les changements hormonaux soudains peuvent entraîner divers inconforts tels que des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale, des sautes d'humeur, des problèmes de sommeil et une baisse de la libido. Ces symptômes varient d'une personne à l'autre. Comme vu plus haut, un traitement hormonal substitutif peut être envisagé s’il n’y a pas d’antécédents de cancer du sein. Bien qu’il ait été démontré que l’utilisation d’un traitement hormonal substitutif est sans danger pour les porteurs de la mutation BRCA1/2, nous vous recommandons d’en discuter avec votre médecin. 

En Belgique, les dépistages annuels sont remboursés pour les gens asymptomatiques présentant un risque élevé de cancer. Les opérations préventives sont également remboursées, mais la couverture peut varier selon les assurances maladie. Il existe également un système de remboursement aussi bien pour les prothèses mammaires externes que pour les implants internes (neufs ou de remplacement) après prescription et accord du médecin. Depuis 2016, les remboursements sont également majorés pour la reconstruction mammaire avec vos propres tissus. Seuls les hôpitaux disposant d'une clinique du sein coordinatrice reconnue et employant au moins deux médecins spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique peuvent adhérer à l'accord avec l’INAMI. Vous pouvez trouver cette liste ici. Les hôpitaux figurant sur cette liste ne sont pas autorisés à facturer des suppléments esthétiques, ce qui rend en principe la procédure abordable pour tout le monde, y compris les femmes qui ne disposent pas d'assurance hospitalisation.

Les cancers héréditaires du sein, des ovaires, de la prostate et du pancréas sont souvent causés par des mutations dans les gènes BRCA1 et BRCA2. Dans le cas des mutations BRCA, celles-ci sont héritées de manière autosomique dominante. Si l'un des parents a une prédisposition héréditaire au cancer, chaque enfant - garçons et filles – a 50% de risques d’hériter de cette prédisposition. A l’inverse, les chances de ne pas hériter de cette prédisposition sont aussi de 50%.

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Savoir que l’on peut transmettre une telle prédisposition héréditaire au cancer à ses enfants constitue un lourd fardeau pour de nombreuses personnes. Certaines personnes ont espoir et confiance en de meilleures options de diagnostic et de prévention du cancer dans le futur. D'autres veulent éviter la transmission de la prédisposition héréditaire.

Il est important de discuter des différentes options avec les couples qui souhaitent avoir des enfants, ainsi que des avantages et des inconvénients des différentes approches. En Belgique, les futurs parents ont un large choix entre différentes options.

Le diagnostic génétique de préimplantation (DGP) et le diagnostic prénatal (PND) sont les techniques les plus courantes. D'autres options incluent le don de sperme ou d'ovules, l'adoption, mais bien sûr aussi l'acceptation du risque ou l'abandon du désir d'avoir des enfants. Tous les pays européens n'offrent pas les mêmes possibilités, si vous avez des questions à ce sujet, il est recommandé de contacter votre médecin traitant.

Les couples qui souhaitent activement avoir des enfants et ne souhaitent pas transmettre le syndrome héréditaire peuvent recourir à la fécondation in vitro (FIV) avec le diagnostic génétique de préimplantation (DGP). Avec cette technique, la recherche génétique est appliquée aux embryons après FIV et seuls les embryons qui ne portent la mutation héréditaire sont utilisés et implantés dans l'utérus. Il s'agit d'un traitement complexe qui est réalisé au sein du centre génétique par une équipe multidisciplinaire de généticiens, médecins en fertilité et de tous les autres professionnels de santé. La FIV-DGP est possible pour les mutations de gènes à haut risque tels que BRCA1 et BRCA2. Dans certains hôpitaux, le DGP est obligatoire lors des traitements de FIV en cas de mutation héréditaire BRCA. Dans d'autres hôpitaux, cela peut être optionnel. Il est important de discuter avec votre médecin des procédures et directives en vigueur dans l'hôpital où vous êtes traité.

Une autre option pour prévenir la transmission du cancer héréditaire est le diagnostic prénatal (PND). La grossesse se déroule alors naturellement, mais un prélèvement de villosités choriales est réalisé à un stade précoce de la grossesse, pour déterminer si le fœtus a hérité de la mutation BRCA. Si le fœtus est atteint, un avortement est pratiqué.

Les deux méthodes de reproduction seront expliquées plus en détail ci-dessous où il est important de mentionner que des recherches récentes ont montré que la grossesse après un cancer du sein chez les femmes présentant une mutation BRCA semble être sans danger.

Si un couple présente un risque plus élevé d’avoir un enfant présentant une anomalie génétique grave, il est éligible au diagnostic génétique de préimplantation (DGP).

Le diagnostic génétique de préimplantation (DGP) est un dépistage au cours duquel des anomalies génétiques dans les embryons de FIV sont détectées et après quoi seul un embryon sain est implanté. De cette manière, les parents porteurs d’une certaine maladie peuvent s’assurer que leur enfant ne présente pas cette anomalie.

Tout couple dont l’un des partenaires est atteint d’un syndrome génétique sévère comme le fait d’être porteur d’une mutation BRCA peut s’inscrire au DGP.

1ière étape : l'enquête préliminaire

Lorsque les patients s’inscrivent et deviennent éligibles au DGP:

• Toutes les informations sur la condition familiale sont collectées
• l'ADN des parents et d'un autre membre de la famille est examiné

Par ailleurs, ce n’est que si les parents savent où se trouve la mutation génétique que la situation peut être étudiée chez les embryons. Si le gène défectueux ne peut être trouvé, les tests sur les embryons ne peuvent pas continuer. La procédure de FIV ne peut donc commencer qu'une fois les recherches préliminaires terminées et l'état de l’embryon détecté.

Il faut environ trois mois avant que le premier embryon puisse être examiné.

2ième étape : l’entretien

Avant le début de la procédure de FIV, le couple est reçu pour un entretien d'admission au cours duquel sont discutés les aspects techniques, les chances de succès et l'impact psychologique.

3ième étape : la procédure de FIV-DGP

La procédure de FIV-DGP comprend plusieurs étapes:

1. Des médicaments hormonaux sont administrés pour stimuler les ovaires et développer les différents ovules.
2. Environ 36 heures après l'injection hormonale pour induire l'ovulation, les ovaires sont percés avec une fine aiguille creuse à travers la paroi vaginale et les ovules matures sont collectés (recueil des ovules). Dans la plupart des hôpitaux, tout se fait sous anesthésie locale.
3. Le partenaire produit un nouvel échantillon de sperme le jour même. Quelques heures après le prélèvement des ovules, le spermatozoïde le plus beau (ICSI) est injecté dans l’ovule.
4. Cinq ou six jours après le prélèvement des ovules, une biopsie du blastocyste est effectuée. Les chercheurs utilisent un laser pour couper environ 10 cellules de la couche externe du blastocyste (le trophectoderme). Ce matériel héréditaire sera ensuite utilisé pour détecter certaines prédispositions héréditaires. En attendant les résultats de la génétique médicale, les embryons sont congelés.
5. L’objectif est de transférer un embryon génétiquement normal pour la prédisposition spécifique pour laquelle il a été dépisté. L’implantation s'effectue généralement selon un cycle naturel.

En cas de grossesse, une amniocentèse est recommandée.

Quelles sont les chances de succès du DGP?

Une fois qu’un embryon (sain) a été replacé dans l’utérus, les chances de grossesse sont les mêmes qu’avec la FIV classique. Cette chance est d'environ 25 % à chaque implantation. En raison de la procédure DPI, un certain nombre d'embryons ne peuvent pas être utilisés (génétiquement anormaux, mauvaise qualité d'embryon, aucune survie après décongélation).

Le diagnostic génétique de préimplantation (DGP) est-il remboursé?

Tout comme pour un traitement de FIV classique, six cycles sont remboursés. S'il y a plusieurs embryons non affectés au cours d'un cycle, ceux-ci sont utilisés avant de commencer un nouveau cycle. Les tests génétiques sont pris en charge directement par l'assurance maladie via un tiers payant.

Lors d'un test génétique prénatal, nous détectons des mutations génétiques dans l'ADN d'un fœtus pendant la grossesse. La différence avec le DNP est que la grossesse se produit naturellement et non par une procédure artificielle telle que la FIV.

Avec un test « invasif », c'est-à-dire « dans le corps », nous prélevons du matériel soit du placenta, soit d'un échantillon de liquide amniotique afin de réaliser un test génétique sur le bébé à naître. Cela peut être fait via ce qu'on appelle un prélèvement de villosités choriales ou une amniocentèse.

1. Prélèvement de villosités choriales: Cela implique de prélever des flocons du placenta. À l’aide d’une échographie, le médecin réalise une biopsie du placenta à travers l’abdomen avec une aiguille. L’injection n’est pas douloureuse et peut être comparée à une prise de sang. Ces flocons sont envoyés au laboratoire pour des recherches sur les gènes BRCA ainsi que sur les chromosomes. Le risque supplémentaire de fausse couche est de 0,2%. Ce test peut être réalisé dans des centres spécialisés à partir de la 11ème semaine de grossesse. Si le fœtus est atteint, c'est-à-dire si la mutation BRCA est présente, un avortement est pratiqué.
2. Amniocentèse: Dans cette recherche, la recherche génétique s'appuie sur des cellules issues du liquide amniotique. Ici aussi, à l’aide d’ultrasons, une aiguille est percée dans l’abdomen pour recueillir du liquide amniotique. Le risque supplémentaire de fausse couche avec ce test est de 0,1%. Ce test est réalisé postérieurement au prélèvement des villosités choriales et ne peut être réalisé qu'à partir de la 15ème semaine de grossesse.

Certains traitements contre le cancer, comme la chimiothérapie et la radiothérapie, peuvent affecter la production et la qualité de vos ovules et donc affecter votre fertilité. Heureusement, si vous souhaitez avoir des enfants, vous pourriez avoir droit à un programme de préservation de la fertilité. Comme mentionné ci-dessus, il a été démontré que la grossesse après un cancer du sein chez les femmes présentant une mutation BRCA est sans danger.

Il existe différentes options pour préserver votre fertilité et réaliser votre désir d’avoir des enfants plus tard. Par exemple, les femmes peuvent choisir de faire congeler leurs ovules non fécondés pendant une période de 10 ans, éventuellement prolongée. Après le traitement du cancer, la santé et la fertilité de la femme sont évaluées et, après consultation, les ovules peuvent être décongelés. Ils sont ensuite fécondés en laboratoire et replacés dans l'utérus pour créer une grossesse. Dans certains centres de fertilité, vous pouvez également opter pour la congélation du tissu ovarien, qui pourra ensuite être décongelé et réimplanté. Si la greffe réussit, vous pouvez ensuite tomber enceinte spontanément ou grâce à une procédure de FIV. Cette procédure peut conduire à une éventuelle réintroduction de cellules tumorales et n’est donc pas toujours recommandée.

Si des ovules non fécondés sont ensuite fécondés en laboratoire, vous pouvez opter pour un dépistage préimplantatoire si vous ou votre partenaire êtes porteur d'une mutation BRCA. Vous trouverez ci-dessus plus d’informations sur les tests génétiques préimplantatoires.

Pour la plupart de ces formules, un remboursement par l’INAMI est prévu afin que l'apport personnel reste limité. Si vous avez des questions concernant le remboursement, nous vous recommandons de contacter votre caisse de maladie et votre assurance maladie.

Assurez-vous de discuter avec votre médecin traitant des options qui s'offrent à vous avant de commencer votre traitement contre le cancer.