Preventieve maatregelen

Als je drager bent van een erfelijke BRCA-mutatie heb je een verhoogd risico om in je leven kanker te ontwikkelen. Je hebt dan twee mogelijke opties:

• Intensieve opvolging aan de hand van verschillende onderzoeken (MRI, mammografie, echografie, bloedtesten) om een eventuele kanker zo vroeg mogelijk op te sporen en te behandelen.

• Een preventieve operatie om het risico op kanker te verminderen. 
  

De sleutel tot effectieve preventie van erfelijke kanker is regelmatige opvolging. In België wordt een gestructureerd opvolgingsprotocol geïmplementeerd, waarbij individuen die drager zijn van een BRCA-mutatie regelmatig worden gescreend.

Dit zijn momenteel de aanbevelingen voor vrouwen die drager zijn van een BRCA1- of BRCA2-mutatie met betrekking tot het risico op het ontwikkelen van borstkanker: 

• 25 - 35 jaar: jaarlijkse MRI van de borsten om de 6 maanden afgewisseld met een jaarlijkse echografie van de borsten
• Op 30 jaar: eerste referentiemammografie om te kijken naar de aanwezigheid van microcalcificaties
• 35 - 65 jaar: jaarlijks twee types van onderzoeken (MRI van de borsten en mammografie +/- echografie van de borsten). De afwisseling van deze onderzoeken dient gevalideerd te worden met je borstspecialist
• 65 - 75 jaar: jaarlijkse mammografie met of zonder echografie van de borsten 
• Vanaf 75 jaar: mammografie elke 2 jaar

Met betrekking tot het risico op eierstokkanker is verwijdering van de eileiders en eierstokken aanbevolen vóór de leeftijd van 40 jaar (in geval van BRCA1) en vóór de leeftijd van 45 jaar (in geval van BRCA2). Preoperatief wordt een transvaginale echografie en een bloedonderzoek aanbevolen. 

Voor mannen die drager zijn van een BRCA1-mutatie is de kans op borstkanker heel laag. Jaarlijkse opvolgingsonderzoeken zijn niet nodig maar wie een knobbeltje voelt in de borst, raadpleegt best wel meteen een arts. Mannen met een BRCA1-mutatie hebben slechts een iets grotere kans op het ontwikkelen van prostaatkanker. De aanbevelingen zijn identiek aan die voor de algemene bevolking:

• Vanaf 50 jaar: jaarlijkse PSA-bloedtest en rectaal onderzoek van de prostaat

Mannen met een BRCA2-mutatie hebben een verhoogde kans op borstkanker en op prostaatkanker. De aanbevelingen voor opvolging zijn op dit moment voor hen:

• vanaf 40 jaar: jaarlijkse PSA-bloedtest en rectaal onderzoek van de prostaat
• vanaf 40 jaar: jaarlijks klinisch onderzoek van de borstklier, indien nodig



Verder is er zowel bij mannen en vrouwen die drager zijn van een BRCA-mutatie een licht verhoogd risico op het ontwikkelen van pancreaskanker dat, afhankelijk van de familiegeschiedenis, verdere opvolging kan vereisen. 

Klik hier voor meer informatie over de risico’s van een BRCA-mutatie

Intensieve screening kan het ontstaan van kanker niet verhinderen. Daarom opteren sommige personen voor het preventief verwijderen van het weefsel waarin kanker kan ontstaan. In België spelen multidisciplinaire teams van chirurgen, oncologen, radiologen, psychologen en genetische zorgverleners een cruciale rol in het adviseren en ondersteunen van patiënten bij deze besluitvorming. 

Chirurgische ingrepen als preventieve maatregel worden nauwkeurig afgewogen, rekening houdend met individuele risicofactoren en de persoonlijk voorkeur van de drager van de mutatie. Een preventieve dubbele mastectomie (verwijdering van beide borsten met of zonder reconstructie) en een salpingo-oöforectomie (verwijdering van eierstokken en eileiders) zijn mogelijke ingrepen ter preventie van borst- en eierstokkanker. 

Een preventieve amputatie van beide borsten verlaagt het risico op het ontwikkelen van borstkanker met meer dan 90%, al reduceert deze ingreep het risico niet volledig. In de praktijk kunnen er na de operatie sommige borstcellen achterblijven waardoor er een kleine kans blijft bestaan op het ontwikkelen van kanker. Deze kans is echter kleiner dan de kans op borstkanker in de algemene bevolking. Omwille van het verlaagde risico op het ontwikkelen van borstkanker is een jaarlijkse echografie van de borsten in de meeste gevallen voldoende na het eerste jaar na de operatie. 

Personen die kiezen voor een borstamputatie kunnen een reconstructie van de borst laten uitvoeren met behulp van implantaten of eigen weefsel afkomstig van bijvoorbeeld de buik. Deze laatste, complexere methode vereist een langere operatietijd en herstelperiode maar vermijdt het gebruik van extern, niet lichaamseigen materiaal. Daarnaast kunnen ook de tepels apart worden gereconstrueerd of kan men recent ook kiezen voor het behoud de tepelhofplaque. Deze laatste optie bleek veilig te zijn met betrekking tot het resterende kankerrisico. Als alternatief kunnen vrouwen ook kiezen voor een uitwendige borstprothese. Fysiotherapie en revalidatieprogramma's zijn een integraal onderdeel van het herstelproces na deze operaties.

De verwijdering van eierstokken en eileiders gebeurt bij voorkeur vóór de leeftijd van 38-40 jaar in geval een BRCA1-mutatie en vóór de leeftijd van 45 jaar in geval van een BRCA2-mutatie. In geval van een diagnose van eierstok- of eileiderkanker binnen de familie voor deze leeftijden wordt aanbevolen om de salpingo-oöforectomie uit te voeren 5 tot 10 jaar voor de leeftijd dat het in de familie voorkwam. De operatie is niet erg zwaar, maar voor vrouwen die nog niet in de menopauze zijn, resulteert deze operatie in een permanente menopauze met als gevolg onvruchtbaarheid en hormonale tekorten. Op basis van de huidige literatuur lijkt het er echter op dat er geen formele contra-indicatie bestaat voor het voorschrijven van hormoonsubstitutietherapie vóór de leeftijd van 50 jaar (en niet na deze leeftijd) indien gewenst. Een andere optie, die momenteel wordt gevalideerd in de TUBA WISP II-studie, bekijkt de effectiviteit van een eerste bilaterale salpingectomie (verwijdering van alleen de eileiders), gevolgd, in een tweede stap, door een bilaterale ovariëctomie (verwijdering van de eierstokken) om een ​​vroege menopauze te voorkomen en tegelijkertijd het verlaagde risico op eierstokkanker te behouden. In het algemeen, moet bij de beslissing om al dan niet een salpingo-ovariëctomie uit te voeren ook rekening worden gehouden met de wens voor een toekomstige zwangerschap. 

Voor mannen die drager zijn van een BRCA-mutatie wordt preventieve verwijdering van de prostaat niet aanbevolen.

Voor meer informatie rond preventieve operaties raden we aan je arts te contacteren.

Het psychologische aspect van erfelijke kankerpreventie is significant en vereist aandacht. De frequente opvolging kan zorgen voor gevoelens van angst en stress. Maar ook het kiezen voor een preventieve chirurgie kan een grote impact hebben op het lichaamsbeeld en seksuele beleving. 

De meeste ziekenhuizen bieden psychologische ondersteuning aan om individuen en families te begeleiden. Er worden verder patiëntenplatforms opgezet om ervaringen te delen en om te gaan met emotionele belasting. 

Klik hier voor meer informatie over het belang van psychologische ondersteuning

Preventieve chirurgische procedures zijn ingrijpend en kunnen belangrijke fysieke gevolgen hebben. Het verwijderen van het borstweefsel kan littekens nalaten en zorgen voor een verandering van de gevoeligheid in de borststreek. Na een mastectomie kan een reconstructieve chirurgie overwogen worden en kunnen fysiotherapie en revalidatieprogramma’s een integraal onderdeel zijn van het herstelproces.
  
De natuurlijke menopauze treedt op rond de leeftijd van 50-55 jaar. In geval vrouwen hun eierstokken en eileiders laten verwijderen voor deze leeftijd komen ze terecht in een vervroegde menopauze en kunnen de plotse hormonale veranderingen leiden tot verschillende ongemakken zoals opvliegers, vaginale droogte, stemmingswisselingen, slaapproblemen en een verminderd libido. Deze symptomen variëren van persoon tot persoon. Eventueel kan hormonale substitutie overwogen worden als er geen voorgeschiedenis is van borstkanker. Hoewel het gebruik van hormonale substitutie veilig gebleken is voor dragers van een BRCA1/2-mutatie, raden we je aan dit met je arts te bespreken. 

In België worden jaarlijkse screenings terugbetaald voor asymptomatische mensen met een sterk verhoogd risico op kanker. Ook preventieve operaties worden terugbetaald maar de dekking kan variëren afhankelijk van de ziekteverzekering. Voor zowel uitwendige borstprotheses als inwendige implantaten (nieuwe of vervanging) bestaat er ook terugbetalingssysteem na voorschrijven en akkoord van de arts. Sinds 2016 is er ook een verhoogde terugbetaling voor een borstreconstructie met eigen weefsel. Enkel de ziekenhuizen die beschikken over een erkende coördinerende borstkliniek en die ten minste twee artsen-specialisten in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde in dienst hebben kunnen toetreden tot de overeenkomst met het RIZIV. Deze lijst kan je hier vinden. Ziekenhuizen uit deze lijst mogen geen esthetische supplementen aanrekenen waardoor de ingreep in principe betaalbaar wordt voor iedereen – ook voor vrouwen die geen hospitalisatieverzekering hebben.

We raden je aan na te vragen bij je arts en ziekenfonds wat je zelf zal moeten betalen voor de verschillende ingrepen. 

Erfelijke borst-, eierstok-, prostaat- en pancreaskanker worden vaak veroorzaakt door mutaties in de BRCA1- en BRCA2-genen. In geval van BRCA-mutaties worden deze overgeërfd op een autosomaal dominante manier. Als een van de ouders een erfelijke aanleg heeft voor kanker, heeft elk kind - zowel jongens als meisjes - 50% kans om deze aanleg over te erven. Omgekeerd is de kans om deze aanleg niet te erven ook 50%.

Klik hier op voor meer informatie over het risico op overdracht aan je nakomelingen

Het feit dat je mogelijk een genetische aanleg voor kanker aan je kinderen kan doorgeven, legt een grote last op veel mensen. Sommigen koesteren hoop en vertrouwen op verbeterde opties voor de diagnose en preventie van kanker in de toekomst, terwijl anderen juist willen voorkomen dat de genetische aanleg wordt overgedragen.

Het is belangrijk om de verschillende opties te bespreken met koppels die een kinderwens hebben, evenals de voor- en nadelen van de verschillende benaderingen. In België hebben toekomstige ouders een ruime keuze tussen de verschillende mogelijkheden.

Pre-implantatie genetische testing (PGT) en prenatale diagnose (PND) zijn de meest courante technieken. Andere mogelijkheden zijn sperma- of eiceldonatie, adoptie maar uiteraard ook het aanvaarden van het risico of afzien van de kinderwens. Niet alle Europese landen bieden dezelfde mogelijkheden, dus als je vragen hebt over dit onderwerp, raden we je aan contact op te nemen met je behandelde arts. 

Koppels die een actieve kinderwens hebben en de erfelijke aandoening niet wensen door te geven, kunnen gebruik maken van in-vitrofertilisatie (IVF) met pre-implantatie genetische testing (PGT). Met deze techniek wordt, na IVF, een genetisch onderzoek toegepast op de embryo’s en worden alleen de embryo's die de erfelijke mutatie niet dragen teruggeplaatst in de baarmoeder. Dit is een complexe behandeling die in verschillende genetische centra wordt uitgevoerd door een team van genetici, fertiliteitsartsen en anderen. IVF-PGT is mogelijk voor mutaties in genen met een hoog risico, zoals BRCA1 en BRCA2. In bepaalde ziekenhuizen is PGT verplicht bij IVF-behandelingen als er een erfelijke BRCA-mutatie aanwezig is. In andere ziekenhuizen kan dit optioneel zijn. Het is belangrijk om met uw arts te bespreken welke procedures en richtlijnen gelden in het ziekenhuis waar u behandeld wordt.

Een andere mogelijkheid om het doorgeven van de erfelijke kanker te voorkomen is prenatale diagnose (PND). De zwangerschap komt dan natuurlijk tot stand, maar op een vroeg tijdstip wordt een vlokkentest verricht om te bepalen of de foetus de BRCA-mutatie heeft overgeërfd. Indien de foetus aangedaan is wordt een abortus verricht.

Beide voortplantingsmethoden worden hieronder in meer detail toegelicht waarbij het belangrijk is om te vermelden dat recent onderzoek heeft aangetoond dat zwangerschap na borstkanker bij vrouwen met een BRCA-mutatie veilig blijkt te zijn.

Als een koppel een verhoogd risico heeft op een kind met een ernstige genetische afwijking, komen zij in aanmerking voor pre-implantatie genetische testing (PGT).

Pre-implantatie genetische testing (PGT) is een screening waarbij genetische afwijkingen in IVF-embryo's worden opgespoord en waarna enkel een gezond embryo wordt teruggeplaatst. Zo kunnen ouders die drager zijn van een bepaalde aandoening ervoor zorgen dat hun kind deze afwijking niet heeft. 

Elk koppel waarvan een van de partners een ernstige genetische aandoening heeft, zoals dragerschap van een BRCA-mutatie, kan zich aanmelden voor de PGT. 

1ste fase: vooronderzoek 

Wanneer patiënten zich aanmelden en in aanmerking komen voor PGT: 


• wordt eerst alle informatie verzameld over de familiale aandoening.

• wordt het DNA van de ouders en een familielid onderzocht.

Enkel als bij de ouders gekend is waar de fout zit, kan het probleem ook bij de embryo’s onderzocht worden. Als het defecte gen niet gevonden kan worden dan kunnen ook de embryotesten niet doorgaan. De IVF-procedure kan dus pas starten als het vooronderzoek afgewerkt is en de aandoening bij de baby opgespoord kan worden.

Het duurt ongeveer drie maanden voordat het eerste embryo kan worden onderzocht.

2de fase: het interview

Vooraleer de IVF-procedure kan starten, wordt het koppel gezien voor een intakegesprek waarbij wordt ingegaan op de technische kant, de slaagkansen en de psychologische impact.

3de fase: de IVF-PGT-procedure

De IVF-PGT procedure bestaat uit verschillende stappen:

1. Er wordt hormonale medicatie toegediend om de eierstokken te stimuleren en de verschillende eicellen tot ontwikkeling te brengen. 

2. Ongeveer 36 uur na de hormonale injectie om de eisprong uit te lokken, worden de eierstokken aangeprikt met een fijne holle naald via de vaginawand en worden de rijpe eicellen verzameld (eicelpick-up). In de meeste ziekenhuizen gebeurt alles onder plaatselijke verdoving.
 
3. Dezelfde dag nog maakt de partner een vers spermamonster. Enkele uren na de eicelpick-up wordt de eicel geïnjecteerd met de best uitziende zaadcel (ICSI).
 
4. Op dag 5 of 6 na de eicelpick-up wordt een biopsie van de blastocyst genomen. Met een laser snijden onderzoekers een 10-tal cellen uit de buitenste laag van de blastocyst (het trofectoderm). Dit erfelijk materiaal zal dan gebruikt worden voor het opsporen van bepaalde erfelijke defecten of aandoeningen. In afwachting van de resultaten van medische genetica, worden de embryo’s ingevroren.
 
   
5. Het doel is een embryo terug te plaatsen dat genetisch normaal is voor die welbepaalde aandoening waarvoor het gescreend is. De terugplaatsing gebeurt meestal in een natuurlijke cyclus.

In geval van een zwangerschap wordt een vruchtwaterpunctie aangeraden.

Wat zijn de slaagkansen van PGT?

Eens een (gezonde) embryo terug in de baarmoeder is geplaatst, is er evenveel kans op zwangerschap als bij klassieke IVF. Deze kans bedraagt ongeveer 25% bij elke terugplaatsing. Door de PGT-procedure kunnen weliswaar een aantal embryo’s niet kunnen gebruikt worden (genetisch afwijkend, slechte embryo kwaliteit, geen overleving na dooi).

Wordt PGT terugbetaald?

Net zoals bij een gewone IVF-behandeling worden er zes cycli terugbetaald. Indien er tijdens één cyclus meerdere niet aangedane embryo’s zijn, worden deze gebruikt vooraleer een nieuwe cyclus op te starten. De genetische testen worden via een derdebetalersregeling rechtstreeks betaald door de ziekteverzekering.

Tijdens een prenataal genetisch onderzoek worden er genetische afwijkingen opgespoord in het DNA van een foetus tijdens de zwangerschap. Het verschil met PGT is dat hier de zwangerschap natuurlijk tot stand komt en niet door een kunstmatige procedure zoals IVF.

Met een “invasieve” test - dat wil zeggen “in het lichaam” – nemen we materiaal van ofwel de placenta (moederkoek) ofwel een staaltje vruchtwater af om een genetisch onderzoek van de ongeboren baby te kunnen uitvoeren. Dat kan via een zogenaamde vlokkentest of een vruchtwaterpunctie.

1. Vlokkentest: Hierbij worden vlokken van de moederkoek (placenta) afgenomen. Met behulp van echografie neemt de arts met een naald een biopsie van de placenta via de buik. De prik is niet pijnlijk en te vergelijken met een bloedafname. Deze vlokken gaan naar het labo voor onderzoek naar het gen en ook naar de chromosomen. De bijkomende kans op een miskraam is hierbij 0,2%.
   Deze test kan vanaf de 11e zwangerschapsweek uitgevoerd worden in gespecialiseerde centra. Als de foetus aangedaan is, dus m.a.w. indien de BRCA-mutatie aanwezig is, dan wordt een abortus uitgevoerd. 
2. Vruchtwaterpunctie: Bij dit onderzoek baseert het genetisch onderzoek zich op cellen uit het vruchtwater. Ook hier wordt met de ondersteuning van echografie met een naald in de buik geprikt om wat vruchtwater af te nemen. De bijkomende kans op een miskraam is bij deze test 0,1%.

   Deze test wordt weliswaar later uitgevoerd dan de vlokkentest en kan pas gebeuren vanaf de 15e zwangerschapsweek.  
   

Bepaalde kankerbehandelingen, zoals chemotherapie en radiotherapie, kunnen de voorraad en kwaliteit van je eicellen aantasten en daardoor een invloed hebben op je vruchtbaarheid. Gelukkig kan je, indien je een kinderwens hebt, in aanmerking komen voor fertiliteitspreservatie. Zoals hierboven vermeld is het aangetoond dat zwangerschap na borstkanker bij vrouwen met een BRCA-mutatie veilig blijkt te zijn. 

Er zijn verschillende mogelijkheden om je vruchtbaarheid te sparen en je kinderwens later in vervulling te laten gaan. Zo kunnen vrouwen ervoor kiezen om onbevruchte eicellen te laten invriezen voor een termijn van 10 jaar die eventueel verlengd kan worden. Na de kankerbehandeling wordt de gezondheid en de vruchtbaarheid van de vrouw geëvalueerd en kunnen er na overleg eicellen worden gedooid die daarna bevrucht worden in het lab en worden teruggeplaatst in de baarmoeder om een zwangerschap tot stand te brengen. In sommige fertiliteitscentra kan je ook kiezen voor het invriezen van eierstokweefsel wat later ontdooid en terug ingeplant kan worden. Indien de transplantatie succesvol verloopt, kan je nadien spontaan zwanger worden of zwanger worden via een IVF-procedure. Deze ingreep kan wel leiden tot een eventuele herintroductie van tumorcellen en wordt daarom niet altijd aangeraden. 

Wanneer er onbevruchte eicellen later bevrucht worden in het lab kan je voor pre-implantatie screening kiezen in geval jij of je partner drager bent van een BRCA-mutatie. Meer informatie over pre-implantatie genetische testing kan je hierboven vinden. 

Voor de meeste van deze opties is een terugbetaling voorzien van het RIZIV zodanig dat de eigen bijdrage beperkt blijft. In geval van vragen over de terugbetaling, raden we je aan om contact op te nemen met je ziekenfonds en ziekteverzekering. 

Bespreek zeker met je behandelend arts, vóór de start van je kankerbehandeling, welke opties voor jou mogelijk zijn.